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Brethaire El fármaco de terbutalina (nombres comerciales Brethine. Bricanyl. O Brethaire) es un agonista del receptor adrenérgico β 2, que se utiliza como broncodilatador de acción rápida y como tocolítico para retrasar el parto prematuro. Terbutalina como tratamiento para el parto prematuro es un uso para una indicación no aprobada por la FDA. Estudios recientes han sugerido que la terbutalina es un neurotóxico del desarrollo y puede causar daño cerebral al bebé. (J Pharmacol Exp Ther 2004 Feb; 308 (2):.. 529-37 Epub 2003 noviembre 10.) El tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC - enfermedad pulmonar obstructiva crónica De American Family Physician, 02/01/92 por Mark J. Rosen enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) fue la quinta causa de mortalidad en los Estados Unidos en 1986, lo que representa cerca de 75.000 muertos y más de 900.000 hospitalizaciones. [1] La EPOC afecta a unos 14 millones de estadounidenses. Aproximadamente del 80 al 90 por ciento de las muertes por EPOC son atribuibles al consumo de cigarrillos. [2] En los próximos años, se espera que la prevalencia de la EPOC a aumentar entre las mujeres, que tienden a fumar más que los hombres. La EPOC es un término general para trastornos caracterizados por la obstrucción del flujo de aire. [3] Esta definición excluye el asma (donde las vías respiratorias obstrucción es completamente reversible) y las causas específicas de la obstrucción, como bronquiectasias y fibrosis quística. En términos prácticos, la EPOC se refiere a un síndrome que abarca diversos grados de la bronquitis crónica y el enfisema. La bronquitis crónica se caracteriza por la presencia de tos y producción de esputo durante al menos tres meses al año durante dos años consecutivos. [4] El enfisema se caracteriza patológicamente por la destrucción de las paredes alveolares y clínicamente por la presencia de la hiperinflación, la obstrucción del flujo de aire y reducción de la capacidad del monóxido de carbono. [5] Los pacientes con EPOC a menudo tienen exacerbaciones agudas superpuestas sobre la enfermedad crónica. Estos episodios pueden ocurrir en cualquier época del año, pero son más comunes en el invierno. Los pacientes se quejan a menudo de diversos grados de disnea, aumento de la tos y la expectoración de volumen, y la producción de esputo purulento. Sin embargo, la fiebre, leucocitosis y la aparición de nuevos infiltrados en la radiografía de tórax sugieren neumonía en lugar de una exacerbación de la bronquitis. El tratamiento de la EPOC está dirigido tradicionalmente a mejorar el flujo de aire con broncodilatadores, la reducción de la inflamación bronquial con corticosteroides y tratamiento de la infección con antibióticos. Aunque estas estrategias son ampliamente aceptadas, la experiencia clínica no ha proporcionado conclusiones firmes sobre su eficacia en pacientes con enfermedad estable o exacerbaciones. La incertidumbre sobre el régimen de tratamiento ideal se ve agravado por el uso común de los diferentes tipos de fármacos en combinación. Obviamente, el primer paso en el tratamiento de las personas que fuman es persuadir a dejar de fumar. La mayoría de los médicos y luego siguen una jerarquía de opciones de tratamiento, pero el régimen de ideales todavía no se conoce. (Una revisión exhaustiva de la literatura se puede encontrar en un artículo de Ziment. [6]) Un enfoque recomendado para el tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC se resume en la Tabla 1. agentes simpaticomiméticos han sido durante mucho tiempo uno de los pilares de la terapia para la enfermedad pulmonar obstructiva. En los últimos años, se han introducido varios agentes que tienen actividad más selectiva sobre los receptores [beta. sub.2], causando broncodilatación sin los efectos secundarios molestos de [beta. sub.1] actividad agonista, como temblores y taquicardia. Estos medicamentos incluyen albuterol (Proventil, Ventolin), bitolterol (Tornalate), metaproterenol (Alupent, Metaprel), pirbuterol (Maxair) y terbutalina (Brethaire, Brethine, Bricanyl). Cada uno de estos agentes se pueden administrar por aerosol, que es preferible para la administración oral debido a la inhalación ofrece más rápidamente altas concentraciones del agente para receptores diana, con efecto sistémico mínimo. En la mayoría de los pacientes, un inhalador de dosis medida, con o sin un accesorio de espaciador, es eficaz. En casos severos, un nebulizador de chorro se puede utilizar para ofrecer altas dosis de medicación; Sin embargo, repetidas inhalaciones de un inhalador de dosis medidas tendrán un efecto equivalente. [6] La administración subcutánea de adrenalina y terbutalina debe reservarse para pacientes con obstrucción de las vías respiratorias muy graves en los que la administración en aerosol no es posible. Aunque muchos pacientes con EPOC no muestran respuesta broncodilatadora en la espirometría, algunos todavía se benefician del tratamiento con agonistas beta, particularmente durante las exacerbaciones agudas. El aumento de la actividad colinérgica de las fibras vagales en las causas bronquios ambos contracción del músculo liso y aumento de la secreción bronquial. Los anticolinérgicos son broncodilatadores eficaces en muchos pacientes con EPOC, incluso en ausencia de una respuesta demostrable a los agonistas beta en la espirometría. Los anticolinérgicos se administran mejor por aerosol. La atropina, el agente prototípico, es un broncodilatador muy eficaz. Sin embargo, la atropina se absorbe bien a través de la superficie del epitelio bronquial, lo que puede provocar graves efectos secundarios anticolinérgicos, incluyendo taquicardia, íleo, retención urinaria y alteraciones del estado mental. Ipratropio (Atrovent), un análogo de amonio cuaternario, actualmente sólo está disponible en un inhalador de dosis medida. Ipratropio tiene una absorción sistémica mínima y prácticamente sin efectos secundarios anticolinérgicos. La eficacia y seguridad de ipratropio han llevado a muchos autores a recomendar como la forma inicial de la terapia, tanto en la EPOC estable y en las exacerbaciones. La combinación de ipratropio y un agonista beta no ha sido bien estudiado, pero la seguridad de cada fármaco ha alentado uso de esta combinación. Las exacerbaciones de la bronquitis crónica a menudo se supone que es debido a la infección. agentes virales, Mycoplasma pneumoniae y otras bacterias han sido implicados como agentes patógenos. Los virus se pueden aislar en el 20 al 40 por ciento de los pacientes con una exacerbación de la EPOC por también puede recuperarse en individuos con enfermedad clínicamente estable. En los pacientes con exacerbaciones, rinovirus es el aislado más común. La gripe A es el patógeno más significativo en términos de morbilidad. [7] Por lo tanto, la vacuna debe administrarse anualmente a los pacientes con EPOC. M. pneumoniae no parece ser una causa común de las exacerbaciones. El papel de las bacterias en las exacerbaciones de la EPOC es difícil de evaluar debido a los patógenos con frecuencia colonizan las vías respiratorias inferiores en los pacientes con enfermedad estable. Los aislados más comunes son Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y M. catarrhalis Morazella. [7] M. catarrhalis fue una vez, aunque para ser un comensal de las vías respiratorias superiores, pero recientemente ha sido reconocido como una causa importante de infecciones del tracto respiratorio inferior, incluyendo la neumonía. [8,9] Los pacientes con exacerbaciones de la EPOC se tratan generalmente con antibióticos, aunque esta práctica no ha sido apoyado por los ensayos clínicos definitivos. En un estudio de la terapia con antibióticos para las exacerbaciones de la EPOC, [10] 173 pacientes con EPOC fueron seguidos durante una media de 24 meses. Durante este tiempo, 448 exacerbaciones ocurrieron; en 182 episodios, se utilizó trimetoprim-sulfametoxazol, amoxicilina o doxiciclina, y en 180 episodios, se utilizó placebo. Los pacientes que recibieron antibióticos tuvieron una mejoría rápida de las tasas de flujo máximo. Por otra parte, la probabilidad de deterioro clínico (definido como el empeoramiento de los síntomas que requieran hospitalización o tratamiento con antibióticos no ciego) fue del 10 por ciento en los pacientes tratados con antibióticos, en comparación con el 19 por ciento en los pacientes que recibieron placebo. mejora Claro ocurrió en 68 por ciento de las exacerbaciones tratados con antibióticos, en comparación con 55 por ciento de las exacerbaciones en el grupo de placebo. La ventaja de la terapia con antibióticos fue más pronunciada en los pacientes con exacerbaciones caracterizadas por el aumento de la disnea, aumento de volumen de esputo y esputo purulento. En los individuos con sólo uno de estos síntomas, no hay una clara diferencia entre aquellos que recibieron antibióticos y los que recibieron placebo. por tanto, parece razonable administrar al menos un curso de siete días de antibióticos durante las exacerbaciones de la EPOC, especialmente en pacientes que se ven mal y ciertamente en aquellos con aumento de la disnea, aumento del volumen de esputo y esputo purulento. El establecimiento de un diagnóstico específico bacateriologic durante una exacerbación de la EPOC es difícil porque no se sabe si los aislados no son más que colonizar el pulmón o son realmente patógena. Debido a que los cultivos de sangre i esta configuración rara vez son positivos, el tratamiento suele ser empírico. La elección del antibiótico debe ser dirigida contra los patógenos probables, H. influenzae, S. pneumoniae y M. catarrhalis. Los antibióticos de uso común en el tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC se enumeran en la Tabla 2. La resistencia a algunos de estos agentes se ha observado. H. influenzae, la cepa más común, es a menudo resistente a la ampicilina, amoxicilina, cefalexina (Keflex) y eritromicina. S. pneumoniae puede ser resistente a tetraciclina, y la actividad de la ciprofloxacina (Cipro) contra este organismo ha sido cuestionada. M. catarrhalis produce generalmente lactamasas beta y pueden ser relativamente resistentes a la ampicilina y la amoxicilina. El valor de los glucocorticoides en el tratamiento del asma está bien reconocido. En teoría, la acción antiinflamatoria de los glucocorticoides y su capacidad para potenciar los efectos de los broncodilatadores deben hacer ellos agentes útiles en el tratamiento de pacientes con EPOC, gusto el hotel aquellos con bronquitis crónica. Sin embargo, el papel de los glucocorticoides en el tratamiento de la EPOC estable es controvertido, y hay poca evidencia para apoyar el uso de glucocorticoides durante las exacerbaciones agudas. [6] Sin embargo, muchos médicos administran altas dosis de esteroides a los pacientes con EPOC que continúan deteriorándose a pesar del tratamiento médico de otra forma vigorosa. Si se utilizan los esteroides, la dosis debe reducirse tan pronto como sintomas mejoran. esteroides en aerosol parece ser de ningún valor en los pacientes con EPOC. La teofilina ha sido utilizado para tratar la obstrucción reversible al flujo aéreo, incluyendo las exacerbaciones de la EPOC. La teofilina tiene actividad broncodilatadora, pero es probablemente menos eficaces que los agonistas beta y tiene un mayor potencial para la toxicidad y las interacciones adversas con otros fármacos. En un estudio con 28 pacientes hospitalizados a causa de las exacerbaciones de la EPOC, [11] 14 pacientes recibieron aminofilina intravenosa y 14 recibieron placebo. (Todos los pacientes recibieron metaproterenol en aerosol, metilprednisolona, antibióticos y oxígeno.) No se observaron diferencias entre los dos grupos con respecto a la mejora en el flujo de aire, disnea o gasometría arterial. Sin embargo, seis de los pacientes tratados con aminofilina desarrollado temblores, palpitaciones o náuseas, en comparación con sólo un paciente en el grupo de control. La teofilina parece tener un efecto beneficioso en un subgrupo de pacientes con enfermedad grave, estable, tal vez debido a su capacidad para aumentar la contractilidad de los músculos inspiratorios. [12] Por lo tanto, un ensayo terapéutico de la teofilina en pacientes con EPOC estable pero grave es razonable, pero la droga debe suspenderse si no se observa mejoría clara de los síntomas en la espirometría. [Datos de tabla OMITIR] El tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC se centra en mejorar el flujo de aire y la erradicación de la infección. agonistas beta en aerosol y de ipratropio, ya sea solos o en combinación, representan gestión inicial relativamente eficaz y segura. Los corticosteroides y la teofilina son generalmente reservados para las exacerbaciones más graves que no responden a los fármacos de primera línea, debido a su eficacia en este escenario parece cuestionable. Los pacientes con aumento de la disnea, aumento del volumen de esputo y esputo purulento deben recibir antibióticos. Debido a la incertidumbre inherente sobre un diagnóstico bacteriológico sobre la base de los cultivos de esputo expectorado, la elección del antibiótico es empírica. El agente ideal debe ser activo contra los patógenos bacterianos comunes y tienen una baja incidencia de reacciones adversas. [1] Higgins MW. enfermedad pulmonar crónica en los Estado Unidos. Tendencias y determinantes. Chest 1989; 96 (Suppl 3): 328S-34S. [2] Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: resumen de las consecuencias para la salud del hábito de fumar. Un informe del Cirujano General. Bethesda, Md. Departamento de Salud y Servicios Humanos, Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y la Sangre de 1984. [3] estadounidense Thoratic Sociedad. Normas para el diagnóstico y la atención de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el asma. Am Rev Respir Dis 1987; 136: 225-44. [4] terminolgy, definición y clasificación de enfisema pulmonar crónica y afecciones relacionadas. Thorax 1959; 14: 286-99. [5] Snider GL, Kleinerman J, Thurlbeck WB, bengalí ZH. La definición de enfisema. Informe de un Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y la Sangre, División de taller de la enfermedad pulmonar. Am Rev Respir Dis 1985; 132: 182-5. [6] La terapia farmacológica I. Ziment de la enfermedad obstructiva de las vías respiratorias. Med Clin Chest 1990; 11: 461-86. [7] Nicotra MB, M. Rivera bronquitis crónica: ¿cuándo y cómo tratar. Semin Respir Infect 1988; 3: 61-71. 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D. es el jefe de Medicina Pulmonar / crítico en el Beth Israel Medical Center, de Nueva York. Un graduado de la Escuela de Medicina de la Universidad de Brown de Providence, R. I. Dr. Rosen completó un internado y una residencia en medicina en el monte Sinai Hospital, una beca en enfermedades pulmonares en el monte Sinai Medical Center y uno en la medicina de cuidados críticos en el Centro Médico de San Vicente, todos ellos en la ciudad de Nueva York. COPYRIGHT 1992 Academia Americana de Médicos de Familia Copyright 2004 Grupo Gale
